Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR KHAIRUN ATIQAH BINTI AZIZAN | |
| 2. No. Pend. | 16DPM22F2013 | Sem:5 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 019-5881584 | |
| 5. Nama PA | EN. ABDUL AZIZ BIN ISHAK | |
| 6. No. Tel PA | 013-4382829 | |
| 7. Alamat Semasa | 596 JALAN MUTIARA 5/3 TAMAN MUTIARA 09700 KARANGAN,KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 596 JALAN MUTIARA 5/3 TAMAN MUTIARA 09700 KARANGAN,KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | AZIZAN BIN AZIZ | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | KILANG | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM2200 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SUZANA BINTI JAAFAR | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)