PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURUL AIN NATASYA BINTI MOHAMED TAMIZI
2. No. Pend.	16DAT23F1065	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	011-17141820
5. Nama PA	PUAN NORAIHAN BINTI MAMAT ZAMBI
6. No. Tel PA	019-4803134
7. Alamat Semasa	POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH 09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 36, KG TOK MAT SHAH ULU MENGKUANG 34140 RANTAU PANJANG SELAMA PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMED TAMIZI BIN DIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	-	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM -
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	FATIMAH BINTI ABU BAKAR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	1
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)