Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR SYAZWANI BINTI AHMAD | |
| 2. No. Pend. | 16DGU24F1026 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01131329035 | |
| 5. Nama PA | PUAN AZILAWATI BINTI HARUN | |
| 6. No. Tel PA | 0124243463 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 33B KAMPUNG POKOK SENA 09100,BALING,KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO 33B KAMPUNG POKOK SENA 09100,BALING,KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | AHMAD BIN YAACOB | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BILAL MASJID | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | MAIMUNAH BINTI ABDUL HAMID | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 3 ORANG | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)