PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR SHAKIERA BINTI MOHD NASIR
2. No. Pend.	16DAT23F1056	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	011-11389635
5. Nama PA	Noraihan binti mamat zambi
6. No. Tel PA	019-4803134
7. Alamat Semasa	No.792 Lorong 5/1 Taman Kempas , 08000, Sungai Petani , Kedah
8. Alamat Tetap	No.792 Lorong 5/1 Taman Kempas , 08000, Sungai Petani , Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	Mohd nasir bin hussain
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	kerja sendiri	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 850
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Rohaya binti ramli
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Jabatan Kebajikan Masyarakat	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM rm 3500
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)