PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR FASYA BINTI MOHAMED FUAD
2. No. Pend.	16DPM23F2006	Sem:3
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	014-3061368
5. Nama PA	PUAN ZAREENA BINTI AZAMAN
6. No. Tel PA	01110757849
7. Alamat Semasa	KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH
8. Alamat Tetap	NO 2387, JALAN LAGENDA 1/4, TAMAN LAGENDA 09400 PADANG SERAI, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMED FUAD BIN AHMAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	CUTOMER SERVICE @ PAM ATTENDANCE	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 1693.00
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	HAFIZOH BINTI BURHAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)