PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR AIN NABILA BINTI NIZAM
2. No. Pend.	16DAT23F1038	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01116485213
5. Nama PA	PUAN NORAIHAN BINTI MAMAT ZAMBI
6. No. Tel PA	0194803134
7. Alamat Semasa	NO 66 LORONG JATI 1F/1 TAMAN JATI 09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 66 LORONG JATI 1F/1 TAMAN JATI 09000 KULIM KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	NIZAM BIN AWANG
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2900
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SALMI BINTI MAT YUSOF
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)