Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Nur Khairunnisa Binti Mohd Khir | |
| 2. No. Pend. | 16DAT24F1042 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01115840709 | |
| 5. Nama PA | Puan Adiebah binti Ahmad | |
| 6. No. Tel PA | 0194704931 | |
| 7. Alamat Semasa | Kamsis PTSB | |
| 8. Alamat Tetap | 16A Kampung Permatang Berangan Pinang Tunggal 08000 Sungai Petani Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Mohd Khir Bin Mahmud | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Pesara Tentera | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM Rm 2613 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Ruslina Binti Lazim | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)