PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	AININ SOFIYA BINTI ROSMANI
2. No. Pend.	16DPR23F1063	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0182510886
5. Nama PA	UMMI KALSOM BINTI AB HAMID
6. No. Tel PA	012 595 6062
7. Alamat Semasa	Blok B 14-07, PPR Anggerik Lestari Blok Jalan Batu Asah Langkawi, Kedah 07000
8. Alamat Tetap	Blok B 14-07, PPR Anggerik Lestari Blok Jalan Batu Asah Langkawi, Kedah 07000
9. Nama Bapa/Penjaga	ROSMANI BIN MURAT
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	MENINGGAL	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM -
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	WAN NORATIKAH NUSAIBAH BINTI WAN AZIZAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	MENIAGA KUIH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1800
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)