Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD AFIQ BIN MAZLAM | |
| 2. No. Pend. | 16DKM23F1071 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0146877211 | |
| 5. Nama PA | NORIZA BINTI MUHAMED YUSOF | |
| 6. No. Tel PA | 0194118183 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 12A KM11.5 SIMPANG EMPAT 06650 ALOR SETAR KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO 12A KM11.5 SIMPANG EMPAT 06650 ALOR SETAR KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MAZLAN BIN MOKHTAR | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | HASMIZA BINTI ISA | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 6 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)