PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR BATRISYIA MALIHAH BINTI MOHD ZAMRI
2. No. Pend.	16DPM23F1105	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	018-7834298
5. Nama PA	Hasmawazi
6. No. Tel PA	018-4075372
7. Alamat Semasa	No 39 lorong serindit 2/1, 09000 kulim, kedah
8. Alamat Tetap	NO 1196 JALAN PRIMA 2, PRIMA @ BANDAR BARU SETIA AWAN PERDANA 32000 SITIAWAN, PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD ZAMRI BIN MD SAAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TUKANG KEBUN SEKOLAH RENDAH	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2593
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	YUSLEEZA BINTI MUHAMMED YUSOF
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	IMIGRESEN	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 4203
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)