Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Nur muhammad irfan bin ibrahim | |
| 2. No. Pend. | 16DKM23F1057 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0134046800 | |
| 5. Nama PA | NORIZA BINTI MUHAMED YUSOF | |
| 6. No. Tel PA | 0194118183 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 434, LORONG MAHKOTA 9/2 TMN SERI MAHKOTA 09000 KULIM KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 2937Q, LORONG KENCANA 9, TAMAN MUHIBBAH 05350 ALOR SETAR KEDAH. | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | IBRAHIM BIN ABDULLAH | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | KERANI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 9200 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | FAUZI SHAM BINTI OTHMAN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | KERANI | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 9000 |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)