PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	Muhammad Irfan Bin Zulkaria
2. No. Pend.	16DTP24F1025	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01118599494
5. Nama PA	puan noor rafidah binti md osman
6. No. Tel PA	+60 12-465 6578
7. Alamat Semasa	No 20 KAMPUNG BARU JALAN TAMAN SHEIKH FADZIR kuala ketil Kedah
8. Alamat Tetap	No 20 KAMPUNG BARU JALAN TAMAN SHEIKH FADZIR kuala ketil Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	Zulkaria bin isa
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Pemandu teksi	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Hijra Wati binti samsu
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Suri rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Rm0
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)