Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar ADAM ZAFRAN BIN MOHD RIDZWAN
2. No. Pend. 16DAT24F1051 Sem:2
3. Jabatan Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit 60193596912
5. Nama PA ADIEBAH BINTI AHMAD
6. No. Tel PA 60194704931
7. Alamat Semasa No.166,Persiaran Permata 2,Lorong Permata 3,Permata Hill Park,08000 Sungai Petani,Kedah.
8. Alamat Tetap No.166,Persiaran Permata 2,Lorong Permata 3,Permata Hill Park,08000 Sungai Petani,Kedah.
9. Nama Bapa/Penjaga MOHD RIDZWAN BIN MOHAMMAD HALIM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga MEKANIK KERETA Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM5000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga IRWANATANTI BINTI ABD. JALIL
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga KERANI Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM1500
13. Tanggungan 5 Orang
Catatan (Justifikasi) Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:



................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:



................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:



................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)