PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	SYED MAHATHIR BIN SYED ZUBIL
2. No. Pend.	16DET23F2002	Sem:3
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0199935589
5. Nama PA	AZIRA BINTI ADNAN
6. No. Tel PA	0164110811‬
7. Alamat Semasa	1743, Lorong Kenari 8/3, Taman Kenari 09000, Kulim, Kedah, Malaysia
8. Alamat Tetap	Lot 2378-2 lorong ros batu 17 kampung damai 48050 rawang selangor darul ehsan
9. Nama Bapa/Penjaga	SYED ZUBIL BIN SYED OTHMAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	kerani	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	AIDA BINTI NORDIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	suri rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM tiada
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)