PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	WAN NUR AMIRAH HAMIZAH BINTI W HUSSIN
2. No. Pend.	16DEE23F2001	Sem:3
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0138526751
5. Nama PA	PUAN SITI MARIAM BINTI HUSSAIN
6. No. Tel PA	019 7292327
7. Alamat Semasa	No 1528,Kulim Utama Fasa 2,09000 Kedah Darul Aman
8. Alamat Tetap	No 7722, JALAN MELATI, TAMAN SERI KELEMAK, 78000 ALOR GAJAH MELAKA
9. Nama Bapa/Penjaga	W HUSSIN BIN W YUSOFF
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENGAWAL KESELAMATAN	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOR AZIMA BINTI AWANG
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada
13. Tanggungan	4 orang
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)