PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	Wan Harith Luqman Bin Ali
2. No. Pend.	16DET24F1039	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0146241993
5. Nama PA	En Jamil Bin Shaari
6. No. Tel PA	0108434437
7. Alamat Semasa	4226 Mukim 6 Kampung Tok Panjang Seberang Perai Tengah Bukit mertajam
8. Alamat Tetap	4226 Mukim 6 Kampung Tok Panjang Seberang Perai Tengah Bukit mertajam
9. Nama Bapa/Penjaga	Ali Bin Harun
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Pemandu Van	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Wan Noor Azmah Binti Megattaib
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Pembantu am	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)