Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR INSYIERAH BINTI RAHIM | |
| 2. No. Pend. | 16DKA23F1050 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01160909680 | |
| 5. Nama PA | PUAN NORHAYATI BINTI MOHAMAD ALLI | |
| 6. No. Tel PA | 0134884258 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS PTSB POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH,KULIM HI-TECH PARK,0900 KULIM,KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 661-E JALAN PINTU GENG,15100 KOTA BHARU,KELANTAN | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | RAHIM BIN HUSSEIN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NORHAYATY BINTI MAT AIL | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | BERNIAGA | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM1500.00 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)