Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Nuraida zulaikha binti mohd pauzi | |
| 2. No. Pend. | 16DTP24F1035 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01128774902 | |
| 5. Nama PA | Noor Rafidah Binti Md Osman | |
| 6. No. Tel PA | 012-465 6578 | |
| 7. Alamat Semasa | Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah Kulim Hi-tech Park, 09000 Kulim, Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | No 11 taman murni batu 1 1/2 seberang jalan putra 05100 alor setar kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Mohd Pauzi bin Haji Othman | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Petani | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 800 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Che Asma Binti MD Isa | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)