Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NURIN JAZLINA BINTI MD. YUSOF | |
| 2. No. Pend. | 16DKM23F1085 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 014 624 1819 | |
| 5. Nama PA | ZAINOL BIN OSMAN | |
| 6. No. Tel PA | 011 2318 0615 | |
| 7. Alamat Semasa | 2118 , JALAN SERAI WANGI 5/4 TAMAN SERAI WANGI 2 09400 PADANG SERAI | |
| 8. Alamat Tetap | 2118 , JALAN SERAI WANGI 5/4 TAMAN SERAI WANGI 2 09400 PADANG SERAI | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MD. YUSOF BIN MD ISA | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | KILANG | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 5426 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SURIANI BINTI MAT SAMAN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | KILANG | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 2645.87 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)