PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	ADAM ZAFRAN BIN MOHD RIDZWAN
2. No. Pend.	16DAT24F1051	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	60193596912
5. Nama PA	ADIEBAH BINTI AHMAD
6. No. Tel PA	60194704931
7. Alamat Semasa	NO.166,PERSIARAN PERMATA 2,LORONG PERMATA 3,PERMATA HILL PARK,08000 SUNGAI PETANI,KEDAH.
8. Alamat Tetap	NO.166,PERSIARAN PERMATA 2,LORONG PERMATA 3,PERMATA HILL PARK,08000 SUNGAI PETANI,KEDAH.
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD RIDZWAN BIN MOHAMMAD HALIM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	MEKANIK KERETA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM5000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	IRWANAYANTI BINTI ABD. JALIL
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	KERANI	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM1500
13. Tanggungan	5 ORANG
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)