PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NORIDA BINTI KASIM
2. No. Pend.	16DKA23F1052	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0175893460
5. Nama PA	PUAN NORHAYATI BINTI MOHAMAD ALLI
6. No. Tel PA	0134884258
7. Alamat Semasa	KAMSIS PTSB POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH,KULIM HI-TECH PARK,0900 KULIM,KEDAH
8. Alamat Tetap	KAMPUNG BUKIT MALUT MUKIM ULU MELAKA 07000 LANGKAWI KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	KASIM BIN MOHAMMAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	-	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM -
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SARAH BINTI SALLEH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	01
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)