Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMAD FAEZ EMIR BIN FOUZE | |
| 2. No. Pend. | 16DET24F2026 | Sem:1 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0174582336 | |
| 5. Nama PA | FATIN HAMIMAH BINTI MOHAMED SALLEH | |
| 6. No. Tel PA | 0194517510 | |
| 7. Alamat Semasa | 5914 MUKIM 20 PENANTI GATE 14000 BUKIT MERTAJAM PULAU PINANG | |
| 8. Alamat Tetap | 5914 MUKIM 20 PENANTI GATE 14000 BUKIT MERTAJAM PULAU PINANG | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | FOUZE BIN DERAMAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PEMANDU LORI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1700 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SURINA BINTI MUSA | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | CLEANER | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500 |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Tunggal/Bapa Tunggal | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)