PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURNADIA NAJIHAH BINTI MOHAMAD ZAIDI
2. No. Pend.	16DAT23F2005	Sem:3
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0135667080
5. Nama PA	PUAN HARYATI BINTI HAMID
6. No. Tel PA	013-4006394
7. Alamat Semasa	KAMSIS POLITEKNIK SULTANAH BAHIYAH KULIM HI-TECH PARK, 09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	65c, KAMPUNG BUKIT RAYA DALAM,MUKIM BUKIT RAYA, 06700 PENDANG KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMAD ZAIDI BIN ABDULLAH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMBANTU KEDAI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM1300
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SURIA BINYI AYOP
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)