Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NORIDA BINTI KASIM | |
| 2. No. Pend. | 16DKA23F1052 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0175893460 | |
| 5. Nama PA | NOR HAYATI BINTI ALLI | |
| 6. No. Tel PA | 0134884258 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH 09000 HI TECH-PARK KULIM KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | KAMPUNG BUKIT MALUT MUKIM ULU MELAKA | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | KASIM BIN MOHAMMAD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SARAH BINTI SALLEH | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)