Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | SHAFIZA SALMI BINTI MAT SOFI | |
| 2. No. Pend. | 16DPM23F1107 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0149079423 | |
| 5. Nama PA | HAZMAWAZI BINTI HAMZAH | |
| 6. No. Tel PA | 0184075372 | |
| 7. Alamat Semasa | No 39 lorong serindit 2/1, 09000 kulim, kedah | |
| 8. Alamat Tetap | No 80 Peringkat 1, Felda Ijok 34120 Selama, Perak. | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MAT SOFI BIN ABDUL RAHMAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | sendiri | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 800 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | CHE KHARIAH BINTI ZAINI | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | suri rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)