Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NADIYATUL HUSNA BINTI ZAINUD-DIN | |
| 2. No. Pend. | 16DET23F1033 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0146023153 | |
| 5. Nama PA | PUAN SHARIPAH BINTI DAUD | |
| 6. No. Tel PA | 0199234700 | |
| 7. Alamat Semasa | 1292, Kulim Utama Fasa 2, Kulim Hitech Park, Persiaran Utama Kulim 4/6, 09000, Kulim, Kulim, 09000, Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | F 268 A KAMPUNG SUNGAI DERAKA, 08500 KOTA KUALA MUDA , KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ZAINUD-DIN BIN OSMAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BURUH | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM800 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NORLIZA BINTI SAUD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM0 |
| 13. Tanggungan | 3 ORANG | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)