PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR FAZLEEN NATASHA BINTI MOHD YUSOF
2. No. Pend.	16DKA23F2005	Sem:3
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	018-9422904
5. Nama PA	NORFAZLIANA BINTI JEMALI
6. No. Tel PA	019-4459105
7. Alamat Semasa	Kamsis Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah Kulim Hi-Tech Park, 09000 Kulim Kedah
8. Alamat Tetap	Block B2-04-09 ,Taman Sri Janggus ,14000, Bukit Mertajam ,Pulau Pinang
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD YUSOF BIN AWANG MAT
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 0.00
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MISS KHOTEEYOH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 0.00
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)