Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | WAN KHAIRUL AIMAN BIN WAN HASSAN | |
| 2. No. Pend. | 16DET24F1100 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01162146426 | |
| 5. Nama PA | ENCIK JAMIL BIN SHAARI | |
| 6. No. Tel PA | 0108434437 | |
| 7. Alamat Semasa | NO.5, TAMAN SRI KARANGAN, BATU 11, 09700 KARANGAN, KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO.5, TAMAN SRI KARANGAN, BATU 11, 09700 KARANGAN, KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | WAN HASSAN BIN WAN ISHAK | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | PIYANUT CHANYASIRI@FATIMAH BINTI ABDULLAH | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)