Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | WAN MUHAMMAD ADAM BIN WAN MUHD HAZAN AMRI | |
| 2. No. Pend. | 060122030609 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 013-7182598 | |
| 5. Nama PA | SHARIPAH KHADIJAH BINTI S.HASHIM | |
| 6. No. Tel PA | 010 - 464 1220 | |
| 7. Alamat Semasa | Bilik 117, Blok V6 Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah | |
| 8. Alamat Tetap | No. 84, Jalan 4/5 P15H, Presint 15, Putrajaya | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | WAN MUHD HAZAN AMRI BIN HASBULLAH | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Pegawai teknologi maklumat | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM11000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | HASMAWATI BINTI YUSOFF | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Cikgu | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM6000 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)