Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | AHMAD IKBAL HASIBUAN BIN SAKBAN | |
| 2. No. Pend. | 16DAT24F1129 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0136732818 | |
| 5. Nama PA | SHARIPAH KHADIJAH BINTI S.HASHIM | |
| 6. No. Tel PA | +60 10-464 1220 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS PTSB | |
| 8. Alamat Tetap | LOT 1702 JALAN CHANGKAT MULIA KG CHANGKAT GOMBAK 53100 KUALA KUMPUR SELANGOR | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | SAKBAN BIN SUTAN MORATAS | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BURUH | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2500-3500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | RATNA BINTI MOHM SOLIH | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)