PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMD FAEZ EMIR BIN FOUZE
2. No. Pend.	16DET24F2026	Sem:1
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0174582336
5. Nama PA	FATIN HAMIMAH BINTI MOHAMED SALLEH
6. No. Tel PA	0194517510
7. Alamat Semasa	Asrama PTSB Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah, Kulim Hi-tech Park, 09000 Kulim, Kedah
8. Alamat Tetap	5914 MUKIM 20 PENANTI GATE 14000 BUKIT MERTAJAM PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	FOUZE BIN DERAMAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMANDU LORI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1700
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SURINA BINTI MUSA
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	CLEANER	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500
13. Tanggungan	1
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)