PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR SYAHIRAH AMIN BINTI MUHAMMAD AZAMIN
2. No. Pend.	16DAT24F1119	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0199117941
5. Nama PA	SHARIPAH KHADIJAH BINTI S.HASHIM
6. No. Tel PA	010-464 1220
7. Alamat Semasa	KAMSIS PTSB
8. Alamat Tetap	398 BALIK PULAU VILLAGE AREA 11000 BALIK PULAU PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMMAD AZAMIN BIN JAMALUDIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMANDU KENDERAAN BERMOTOR	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1900
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	AZILAH BINTI ABDULLAH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIADA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	4 orang
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)