PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	ASMA AISYAH BINTI ISMAIL
2. No. Pend.	16DAT23F2007	Sem:3
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0132363225
5. Nama PA	PUAN HARYATI BINTI HAMID
6. No. Tel PA	0134006394
7. Alamat Semasa	PERSIARAN UTAMA 3/2, NO, 1178, TAMAN KULIM UTAMA FASA 2, KULIM HI-TECH, KULIM.
8. Alamat Tetap	PONDOK KEPALA BUKIT, BUKIT PINANG, 06200, ALOR SETAR, KEDAH.
9. Nama Bapa/Penjaga	ISMAIL BINTI MOHAMED NOOR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESAWAH	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 900
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	AZIZAH BINTI HUSSAIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)