Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | SYAIFUL ADIEB BIN SYAIFUL IZAM | |
| 2. No. Pend. | 16DET24F1042 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0198662859 | |
| 5. Nama PA | MUHAMMAD BIN JAMALUDDIN | |
| 6. No. Tel PA | 0126666455 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO 20 KAMPUNG KUALA SEDIM 09300 KUALA KETIL KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | SYAIFUL IZAM BIN SHAARI | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BEKERJA KAMPUNG | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM1200 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SITI MARIA BINTI MD SAAD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 0 |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)