Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | nur syafiqah binti raseli | |
| 2. No. Pend. | 16DAT23F1091 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01169928071 | |
| 5. Nama PA | rosnida binti othman | |
| 6. No. Tel PA | 01124086923 | |
| 7. Alamat Semasa | 51, lorong serindit 2/1, taman serindit, 09000 kulim kedah | |
| 8. Alamat Tetap | no 133, kampung kuala temonyong, mukim kedawang, 07000, langkawi,kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | raseli bin hashim | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | tiada | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | asida binti ramli | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | sendiri | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1300 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)