PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	DHIA IRDINA BINTI SAMSURI
2. No. Pend.	16DAT23F1030	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0162570853
5. Nama PA	PUAN NOR FATHIMAH BINTI FATHIL
6. No. Tel PA	0194750284
7. Alamat Semasa	POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH,09000,KULIM,KEDAH
8. Alamat Tetap	F494,JALAN BUKIT MERIAM,KOTA KUALA MUDA,08500,KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	SAMSURI BIN ABDUL RASHID
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMBANTU KEDAI MAKAN	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOR AZILA BINTI ZAINUL
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)