PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MAIZATULL ROSLINA BINTI ROSLI
2. No. Pend.	16DAT23F1097	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01114914097‬
5. Nama PA	PUAN ROSNIDA BINTI OTHMAN
6. No. Tel PA	‪01124086923‬
7. Alamat Semasa	No 6. JALAN TAMAN SERINDIT, TAMAN SERINDIT, 09000, KULIM, KEDAH
8. Alamat Tetap	KAMPUNG KUBANG JULUK, MUKIM TEKAI KANAN, NAKA, 06350, ALOR SETAR, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ROSLI BIN OTHMAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	MENINGGAL DUNIA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM TIADA
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MARIAM BINTI AHMAD
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PENOREH GETAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 500
13. Tanggungan	3ORANG
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)