PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	AMIRAH BATRISYIA BINTI NOOR ASWADI
2. No. Pend.	16DAT23F1068	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01118932137
5. Nama PA	NORAIHAN BINTI MAMAT ZAMBI
6. No. Tel PA	0194803134
7. Alamat Semasa	POLITEKNIK TUANKU SULATANAH BAHIYAH,KULIM,09000,KULIM,KEDAH
8. Alamat Tetap	2137,LORONG 4/ TAMAN MUTIARA,09700,KARANGAN,KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	NOOR ASWADI BIN OSMAN NAIDIN@NOORDIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	JURUTEKNIK KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	AZWANI BINTI SAMSUDIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PEMBANTU PENGURUSAN MURID PRA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 3352
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)