Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NURUL AQILAH HUSNA BINTI MOHD NASRUL FAUZI | |
| 2. No. Pend. | 16DET24F1117 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0198693782 | |
| 5. Nama PA | JAMIL BIN SHAARI | |
| 6. No. Tel PA | 0108434437 | |
| 7. Alamat Semasa | No 28, Lorong Kempas 7 , Kampung Tradisi Lembah Keriang , 06010, Changlun , Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | No 28 , Lorong Kempas 7, Kampung Tradisi Lembah Keriang , 06010, Changlun , Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD NASRUL FAUZI BIN AHMAD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM Rm1000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SUZAIHAH BINTI OTHMAN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)