Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MOHAMAD AMIRUL AFFIQ BIN NAZRI | |
| 2. No. Pend. | 16DPR23F1057 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01137083453 | |
| 5. Nama PA | PUAN UMMI KALSOM BT ABD HAMID | |
| 6. No. Tel PA | 0125956062 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS PTSB | |
| 8. Alamat Tetap | BLOK R-193 PERUMAHAN PADANG TEMBAK , PENGKALAN CHEPA 16100 KOTA BHARU KELANTAN | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | - | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ROSMAINI BT ABD RAZAK | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 500 |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)