PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR AINA SUFIYYA BINTI MOHD SHAHAZI
2. No. Pend.	16DPR23F1032	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0133630538
5. Nama PA	PUAN NURBAITI BINTI MAHRAN
6. No. Tel PA	019-499 5994
7. Alamat Semasa	No,95, Persiaran Utama 1/17,Kulim Utama, Kulim Hi-Tech Park,09000,Kulim,Kedah
8. Alamat Tetap	No,95, Persiaran Utama 1/17,Kulim Utama, Kulim Hi-Tech Park,09000,Kulim,Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD SHAHAZI BINTI ABDUL AZIZ
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	SUPERVISOR	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2020
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOOR SAZELIN BINTI HASSAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIADA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)