PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ZARIL DANISH BIN DAHARI
2. No. Pend.	16DKM23F1056	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0133423302
5. Nama PA	PUAN NORIZA BINTI YUSOFF
6. No. Tel PA	019-411 8183
7. Alamat Semasa	NO. 1 DEPAN SK SIK DALAM, KAMPUNG BALONG AYAM, 08200, SIK, KEDAH
8. Alamat Tetap	NO. 1 DEPAN SK SIK DALAM, KAMPUNG BALONG AYAM, 08200, SIK, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	DAHARI BIN LAZIM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENOREH GETAH	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM700
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROSLINA BINTI LAHMAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	GURU TADIKA ISLAM	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 450
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)