Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | FATIN NUR LAILI BINTI MAZLAN | |
| 2. No. Pend. | 16DKA22F1994 | Sem:6 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0182986204 | |
| 5. Nama PA | PUAN RUHIL HAYATI BINTI JAAFAR | |
| 6. No. Tel PA | 0133309465 | |
| 7. Alamat Semasa | 14,LORONG DAHLIA 1,TAMAN BERTAM INDAH,13200 KEPALA BATAS,PULAU PINANG | |
| 8. Alamat Tetap | 14,LORONG DAHLIA 1,TAMAN BERTAM INDAH,13200 KEPALA BATAS,PULAU PINANG | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ILIAS BIN DARUS | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PESARA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1700 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | KHODIJAH BINTI HAMIDAN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)