PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURUL AUJEE NATRAH BINTI ABU ASAN
2. No. Pend.	16DEE24F1050	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	011-3503 0047
5. Nama PA	Mohd Amini Bin Ahamad Sayuti
6. No. Tel PA	019-936 7167
7. Alamat Semasa	No 279, Lorong 8, Taman Desa Cinta Sayang, Sungai Karangan, Kulim, 09410, Padang Serai, Kedah.
8. Alamat Tetap	V2-308 Kamsis Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah, Kulim.
9. Nama Bapa/Penjaga	Abu Asan Bin Abdul Hamid
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Meninggal Dunia	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM Tiada
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Noor Azah Binti Mohamad
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Suri Rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 2,185.73
13. Tanggungan	1
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)