Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MOHAMAD ADAM AKASYAH BIN ZULKEFLI | |
| 2. No. Pend. | 16DET24F1060 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01170101153 | |
| 5. Nama PA | ZARINA BINTI ISMAIL | |
| 6. No. Tel PA | 0194881629 | |
| 7. Alamat Semasa | 26,Jalan Setanjung,Taman Seri Serai,Bagan Serai,34300,Kerian,Perak | |
| 8. Alamat Tetap | 26,Jalan Setanjung,Taman Seri Serai,Bagan Serai,34300,Kerian,Perak | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ZULKEFLI BIN HASHIM | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | JURUTEKNIK | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 4250.00 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | MARIA BINTI SHARIP | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0.00 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)