PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MAULIDA ARISHA BINTI MAT ASRI
2. No. Pend.	16DKM23F1023	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0196181323
5. Nama PA	EN NASRUL IFZAN BIN ISMAIL
6. No. Tel PA	0164211454
7. Alamat Semasa	Kamsis Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah
8. Alamat Tetap	No.643 Lorong 11,Taman Kenangan,Sungai Karangan 09410 Padang Serai,Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	MAT ASRI BIN DAUD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENGAWAL KESELAMATAN	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1700
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	AISHAH BINTI SHAARI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)