PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURUL BHAHIYAH BINTI MOHD ZAHARI
2. No. Pend.	16DAT24F1107	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0175654563
5. Nama PA	Puan Sharipah Khadijah bt S.Hashim
6. No. Tel PA	0104641220
7. Alamat Semasa	1311 , Persiaran Utama 4/6 , Kulim Utama Fasa 2 , Kulim , Kedah 09000
8. Alamat Tetap	79, Lorong Sinar Intan 2/1, Taman Sinar Intan , 08000 Sungai Petani , Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	Mohd Zahari b Abu Bakar
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Juruteknik	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM rm3500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Norianti bt Khazali
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	bersara	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)