Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NURLIYANA SYAHMINA BINTI ZULKIFLE | |
| 2. No. Pend. | 16DAT24F1040 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 011-14530247 | |
| 5. Nama PA | PUAN ADIEBAH BINTI AHMAD | |
| 6. No. Tel PA | 019‑470 4931 | |
| 7. Alamat Semasa | v1-209 KAMSIS POLITEKNIK TUAKU SULTANAH BAHIYAH KULIM | |
| 8. Alamat Tetap | NO 5 KAMPUNG JAWA LUAR BATU DUA 09300 KUALA KETIL KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | - | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SHAHHAIMI BINTI ABDUL KARIM | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | PEMBANTU KEDAI | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM1500 |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)