PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	Mohammad khairul syauqe bin zulkipli
2. No. Pend.	16DPM23F2015	Sem:3
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0134816307
5. Nama PA	MOHD ZAIDI BIN YUSOF
6. No. Tel PA	0195700552
7. Alamat Semasa	No 1743, Lorong Kenari 8/3, Taman Kenari Kulim, Kedah, 09000
8. Alamat Tetap	K40A, Batas Lintang 02700, Simpang Ampat, Perlis, Malaysia Perlis, Perlis, 02700
9. Nama Bapa/Penjaga	Zulkipli bin kassim
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	bekas polis merin	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Salwa binti ishak
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	suri rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)