PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR SYAZWANI AQILAH BINTI MOHD SHUZALMI
2. No. Pend.	16DKM24F1108	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01137130720
5. Nama PA	MARIYATI BINTI MAT SO’AD
6. No. Tel PA	0199844074
7. Alamat Semasa	KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH
8. Alamat Tetap	N/TO 300 MK 2 , PERMATANG PAUH , 13500 JALAN SAMA GAGAH , SEBERANG PERAI (T) , PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	-
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	-	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM -
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORITA BINTI MOHD YUSOFF
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	BEKERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 500
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)